Załącznik nr 4 do SIWZ

..................................................
(pieczęć firmowa Wykonawcy)

WYKAZ OSÓB,
KTÓRE WYKONAWCA SKIERUJE DO REALIZACJI ZAMÓWIENIA 

pn  „Kontynuacja zadania dotyczącego rewitalizacji zabytkowego cmentarza znajdującego się przy Kościele Pokoju w Świdnicy”

Kierownik prac konserwatorskich, spełniający przynajmniej następujące warunki:
a)	posiada odpowiednie kwalifikacje wynikające z art. 37a ustawy z dnia 23 lipca 2003 r. o ochronie zabytków i opiece nad zabytkami (Dz.U. z 2014 r. poz. 1446 z późn. zm.);
b)	posiada doświadczenie polegające na pełnieniu funkcji kierownika prac konserwatorskich przy minimum 10 pracach konserwatorskich na zabytkach, zdobyte na przestrzeni nie dłuższej, niż 10 lat wstecz, licząc od daty składania ofert;
c)	posiada dyplom ukończenia studiów ze specjalizacją – konserwacja kamienia i detali architektonicznych lub w zakresie konserwacji i restauracji elementów architektonicznych. 

Imię i nazwisko	Posiadane uprawnienia	Informacja nt. posiadanego doświadczenia (należy podać co najmniej: nazwę inwestycji przy której wskazana osoba pełniła funkcję Kierownika prac konserwatorskich przy zabytkach )	Podstawa do dysponowania osobą	
		1.	
2.	1. nazwa inwestycji: 
3.	
4.	…………………………………………………
okres pełnienia funkcji Kierownika prac konserwatorskich:
…………………………………………………….
5.	2. nazwa inwestycji: 
6.	
7.	…………………………………………………
okres pełnienia funkcji Kierownika prac konserwatorskich:
…………………………………………………….
8.	3. nazwa inwestycji: 
9.	
10.	…………………………………………………
okres pełnienia funkcji Kierownika prac konserwatorskich:
…………………………………………………….
11.	4. nazwa inwestycji: 
12.	
13.	…………………………………………………
okres pełnienia funkcji Kierownika prac konserwatorskich:
…………………………………………………….
14.	5. nazwa inwestycji: 
15.	
16.	…………………………………………………
okres pełnienia funkcji Kierownika prac konserwatorskich:
…………………………………………………….
17.	6. nazwa inwestycji: 
18.	
19.	…………………………………………………
okres pełnienia funkcji Kierownika prac konserwatorskich:
…………………………………………………….
20.	7. nazwa inwestycji: 
21.	
22.	…………………………………………………
okres pełnienia funkcji Kierownika prac konserwatorskich:
…………………………………………………….
23.	8. nazwa inwestycji: 
24.	
25.	…………………………………………………
okres pełnienia funkcji Kierownika prac konserwatorskich:
…………………………………………………….
26.	9. nazwa inwestycji: 
27.	
28.	…………………………………………………
okres pełnienia funkcji Kierownika prac konserwatorskich:
…………………………………………………….
29.	10. nazwa inwestycji: 
30.	
31.	…………………………………………………
okres pełnienia funkcji Kierownika prac konserwatorskich:
…………………………………………………….

…….…………….……………	…….………………………...………………	
          (miejscowość, data)
	(podpis i pieczątka imienna osoby uprawnionej do reprezentowania Wykonawcy)